早期矯治是指在兒童的生長發(fā)育階段即3-12歲，尤其是生長發(fā)育高峰期前后，對可能導(dǎo)致錯畸形的病因進(jìn)行預(yù)防，對已出現(xiàn)的錯畸形進(jìn)行阻斷和矯治，為日后牙頜面的發(fā)育創(chuàng)造更有利的環(huán)境。

隨著時代和科技的發(fā)展，口腔正畸領(lǐng)域也發(fā)生了翻天覆地的變化，早期矯治受到廣大口腔醫(yī)師重視，但其中從業(yè)人員多種多樣、水平參差不齊，正畸學(xué)界各種觀念也眾說紛紜。同時，基層醫(yī)師也希望能了解到一些簡明扼要的早期矯治方面的知識，來更好的完成臨床工作。

為此，記者專訪了《口腔正畸早期治療學(xué)》的主編——彭友儉教授。彭友儉教授就兒童牙頜畸形早期矯治相關(guān)的10個問題回答了記者提問。

彭友儉教授

記者：什么是早期矯治？

彭友儉：早期矯治是在兒童生長發(fā)育的早期階段，一般指乳牙列和替牙列時期，即3.5~12歲之間的兒童，對其進(jìn)行的預(yù)防、早期介入和正畸治療，通過預(yù)防和治療引導(dǎo)牙、牙列、早期矯治的意義在于：①可以預(yù)防、引導(dǎo)和阻斷兒童錯兒童期的牙列、咬合及頜面部骨骼肌肉的生長發(fā)育是一生中最活躍的生長階段，早期矯治能夠更有效地利用兒童在這一階段的生長潛力，取得事半功倍的效果。錯畸形一般表現(xiàn)為牙齒、骨骼和肌功能異常，早期矯治也不例外，均需從牙齒、骨骼、肌肉三個方面對畸形進(jìn)行分析。哪個地方出現(xiàn)問題就矯治哪些方面。如果骨骼出現(xiàn)了異常，要進(jìn)行骨骼矯形治療，即生長改良。

記者：哪些畸形或異常情況可進(jìn)行早期矯治？

彭友儉：早期矯治主要包括預(yù)防性矯治和阻斷性矯治兩大部分。

關(guān)于阻斷性矯治的適應(yīng)證，彭友儉教授提出，在牙齒換完之前，至少有20余種牙頜畸形和異常情況在“12歲前”需要處理，以下將進(jìn)行詳細(xì)描述。

1. 反頜，俗稱“地包天”。“反頜是急診，發(fā)現(xiàn)即矯正”，彭友儉教授在20年前就提出這個口號，目前已基本形成共識。

2. 個別牙反頜。很多人輕視了個別牙反頜，其實危害很大。

3. 替牙期嚴(yán)重的牙列擁擠。

4. 嚴(yán)重的大齙牙。大齙牙影響美觀，也容易外傷。

5. 偏頜，即大小臉，左右臉不對稱。

6. 嚴(yán)重的下頜后縮，即下巴發(fā)育不足、小下巴，俗稱“鳥嘴”。

7. 睡眠時張口呼吸。長期張口呼吸危害很大，會使孩子變丑和變笨，已引起醫(yī)師的重視，也希望家長高度重視。

8. 后牙鎖頜。

9. 前牙開頜，即上下門牙“咬不攏”。

10. 乳牙滯留。

11. 乳牙早失。

12. 多生牙。

13. 恒牙不萌出或埋伏阻生。

14. 睡眠時打鼾。

15. 齲齒。齲齒不治療，會引起乳恒牙替換異常，導(dǎo)致牙頜畸形。

16. 唇系帶異常。

17. 舌系帶異常。

18. 唇腭裂術(shù)后。唇腭裂術(shù)后只是萬里長征走完第一步，還需要進(jìn)行長達(dá)數(shù)年的系列正畸治療。

19. 不良唇習(xí)慣，包括咬下唇、吮吸下唇、下唇兜上唇等。

20. 不良吮指習(xí)慣。

21. 不良舌習(xí)慣。

22. 恒牙早失。

如果孩子有以上情況，希望家長及時發(fā)現(xiàn)，找專科的正畸醫(yī)師診斷，進(jìn)行早期矯治。

記者：哪些牙頜畸形或異常情況暫時不需處理？

彭友儉：首先是一些錯頜為兒童生長過程中出現(xiàn)的暫時性現(xiàn)象，會隨著頜骨發(fā)育自行調(diào)整而無需進(jìn)行早期矯治，包括：

①上頜中切牙萌出早期，中切牙之間出現(xiàn)間隙；

②上頜側(cè)切牙萌出時牙冠向遠(yuǎn)中傾斜；

③恒前牙萌出初期，切牙出現(xiàn)輕度擁擠現(xiàn)象；

④上下頜第一恒磨牙即六齡齒初萌時，上下頜出現(xiàn)牙尖對尖現(xiàn)象；

⑤上下恒切牙萌出初期，前牙出現(xiàn)深覆頜。

其次是嬰兒常因吮吸活動不足或缺乏與周圍親人的情感交流，而形成各種口腔不良習(xí)慣，如吮指、吮咬唇、咬物等。在3歲以前可視為一種正常的生理需求，可以觀察暫不處理，若3歲以后仍舊存在，應(yīng)及時干預(yù)。

記者：哪些牙頜畸形的早期矯治有爭議？

彭友儉：目前關(guān)于骨性Angle Ⅲ類和Angle Ⅱ類的錯頜畸形是否應(yīng)進(jìn)行早期矯治仍存在爭議。

1.嚴(yán)重的骨性Angle Ⅲ類錯頜畸形是否早期矯治存有爭議。該類畸形對口腔功能及面部外觀等有比較明顯的不良影響，患者及家屬要求治療的愿望比較迫切。一般認(rèn)為，隨著年齡的增長，畸形有加重的趨勢，且矯治的難度也隨之明顯加大。Menéndez-Díaz I等的研究顯示，對骨性Angle Ⅲ類錯頜畸形的兒童運用面弓和擴(kuò)弓早期矯治后，可以有效改善骨性關(guān)系；Wendl B等長達(dá)25年的研究也表明，雙期矯治相比于單期矯治有更高的成功率，且更多地表現(xiàn)為骨骼變化，而非牙性代償。

然而，也有學(xué)者認(rèn)為由于下頜的生長不可能完全抑制，早期矯治的效果往往不佳，過度抑制下頜的生長發(fā)育將會對兒童顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)育造成不良影響。Proffit WR等的研究也表明早期抑制下頜生長很難成功，且面弓治療上頜骨發(fā)育不足只有在早期進(jìn)行干預(yù)時才可以成功。因此吳艷等學(xué)者認(rèn)為對于嚴(yán)重的骨性Ⅲ類錯頜則應(yīng)待患者成年后直接行正畸正頜聯(lián)合治療，簡化治療過程。

彭友儉教授認(rèn)為，不妨把骨性Angle Ⅲ類錯頜畸形分為輕、中、重三類，輕中度骨性反頜的矯形治療，基本上沒有什么爭議，需要做早期矯形治療。而對于一部分“遺傳趨勢”很強(qiáng)、下頜發(fā)育明顯過大的“嚴(yán)重”Ⅲ類骨性畸形兒童患者，應(yīng)等到成年后做正頜外科手術(shù)進(jìn)行全面治療，不能用頦兜強(qiáng)行抑制下頜生長，因為過大的矯形力可使下頜骨變形，給以后的正頜外科手術(shù)帶來困難。兒童嚴(yán)重的Ⅲ類骨性畸形病例是否需等待18歲后手術(shù)？正畸醫(yī)師要認(rèn)真對待，仔細(xì)評估和分析，然后才能下結(jié)論，切記不能隨便下結(jié)論！此類“隨便下結(jié)論”的現(xiàn)象目前比較普遍，希望引起正畸醫(yī)師的高度關(guān)注。

2. Angle Ⅱ類的錯頜畸形是否應(yīng)該進(jìn)行早期矯治存在爭議。Tulloch J和 Keeling SD等學(xué)者的臨床隨機(jī)對照實驗顯示，在Ⅱ類兒童的矯治中尚未有足夠的證據(jù)證明雙期治療有優(yōu)于單期治療的臨床效果。然而Musich D等認(rèn)為，輕中度的Angle Ⅱ類錯頜畸形正畸治療可以等到恒牙期進(jìn)行，對于上頜橫向發(fā)育不足的Ⅱ類患者應(yīng)早期干預(yù)。李小兵等專家也達(dá)成共識，對于此類患者可用功能矯治器早期擴(kuò)弓或矯形力裝置抑制上頜前突。

彭友儉教授認(rèn)為，雖然有文獻(xiàn)報道Angle Ⅱ類錯頜畸形的早期矯治并無顯著優(yōu)勢，但是每一個患者都應(yīng)該被區(qū)別對待，在考慮是否需要進(jìn)行早期矯治時，還要考慮以下因素：①家長的治療意愿；②兒童在生長發(fā)育期的美觀影響和心理健康；③上頜前突帶來的外傷風(fēng)險；④下頜骨的整體發(fā)育。經(jīng)過綜合考慮后，再選擇是否矯治。

正畸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在掌握兒童顱面部生長發(fā)育規(guī)律的同時，謹(jǐn)慎評估每一個患者的生長發(fā)育情況與畸形特點，從而做出準(zhǔn)確地判斷，選擇合適的矯治方式，才是早期矯治成功的關(guān)鍵。

記者：早期矯治的最佳年齡階段是什么？

彭友儉：我們先來思考一下以下3句話的正確性：

①“12歲才能矯牙”；

②“牙齒換完才能矯牙”；

③“12歲是矯牙的好時機(jī)”。

“12歲才能矯牙”、“牙齒換完才能矯牙”的觀念存在了幾十年，影響太深，但其實這兩個觀念都是錯誤的。“12歲是矯牙的好時機(jī)”這句話雖然是正確的，但也是有條件的。近年來早期矯治的理念開始得到大眾和正畸學(xué)界的關(guān)注并逐漸成為熱點，改變了以往乳牙期、替牙期不適宜矯治的觀點。

臨床上，家長總希望醫(yī)師給孩子一個最佳的矯治時間，但事實上彭友儉教授認(rèn)為每個個體的牙齒沒有統(tǒng)一的最佳矯治時間。正如彭友儉教授《牙矯正－三字經(jīng)》里所述：“每個人，畸形異，最佳期，也不一”。每個個體的最佳矯治時間，須由口腔正畸專科醫(yī)師進(jìn)行診斷分析后決定。

1. 對于乳牙列，大多數(shù)觀點認(rèn)為乳牙期的矯治需要等4歲過后，即乳牙根發(fā)育完全后。彭友儉教授認(rèn)為，部分患者可提前在3歲進(jìn)行矯治，目前廣泛使用的作用于骨骼和肌肉的功能矯治器，并不會對牙根發(fā)育產(chǎn)生危害，還可更早地矯正面部骨骼和肌功能的異常。若采用非功能矯治器，建議還是從4歲開始矯治。

2. 對于混合牙列，一般在8~9歲時進(jìn)行；頜骨畸形的最佳矯治時機(jī)則是在青春生長高峰期前1~3年，一般在10~12歲前進(jìn)行效果最佳。上頜擴(kuò)弓應(yīng)在腭中縫完全融合前進(jìn)行，否則牙弓的擴(kuò)大主要為牙的頰向傾斜，且療效不穩(wěn)定。前牙反頜若不及時治療，將限制上頜骨向前生長形成面中份凹面畸形，因此彭友儉教授提出 “反頜是急診，發(fā)現(xiàn)即矯治”，提示前牙反頜的治療時機(jī)應(yīng)越早越好。

3. 對于恒牙列初期，一般在12歲左右進(jìn)行矯治。通常建議兒童定期進(jìn)行口腔檢查，對于早期發(fā)現(xiàn)并需要干預(yù)的錯頜畸形，選擇合適的時機(jī)，及時治療。

記者：兒童早期矯治常用的生長發(fā)育評估方法？

彭友儉：首先是年齡，年齡是最易獲得也最簡便的評估依據(jù)，一般來說中國女性平均在9~10歲進(jìn)入青春生長迸發(fā)期，14歲時結(jié)束；男性平均在12~13歲進(jìn)入、16~18歲結(jié)束生長迸發(fā)期。

然后是身高，身高的發(fā)育與顱面部發(fā)育高度相關(guān)，可通過持續(xù)記錄患兒身高判斷峰值的出現(xiàn)，但此方法需要長期觀察。

其次是第二性征：第二性征的出現(xiàn)意味著發(fā)育高峰已開始，甚至已經(jīng)過去。

最后是骨齡預(yù)測，骨齡預(yù)測可從兩種骨骼特征來觀察，一是手腕骨片一般來說可將拇指尺側(cè)籽骨出現(xiàn)、鉤骨鉤鈣化、第三指中節(jié)指骨骨骺成帽狀可作為青春期生長發(fā)育高峰的特征。二是頸椎片，Baccetti將頸椎成熟度被劃分為五期，其中第二期認(rèn)為是理想的矯治開始時機(jī)，即C2、C3椎體下緣變凹，C3、C4椎體為梯形或水平四邊形，生長高峰期在此期的1年以內(nèi)。

記者：早期矯治由誰來進(jìn)行？

彭友儉：早期矯治所涉及有關(guān)生長發(fā)育方面的知識要求較多，患者的畸形特征往往未完全表現(xiàn)出來或表現(xiàn)不充分，易造成診斷失誤或矯治不徹底，要求醫(yī)師對這些知識有較全面地掌握和靈活應(yīng)用，否則容易造成“醫(yī)源性損害”。目前正畸醫(yī)師、兒童口腔醫(yī)師、口腔全科醫(yī)師都在積極參與早期矯治。但彭友儉教授認(rèn)為，早期矯治必須由正畸專科醫(yī)師主導(dǎo)。因為術(shù)業(yè)有專攻，早期矯治，最好由正畸專科醫(yī)師來實施。

記者：早期矯治可以采用的方法和技術(shù)有哪些？

彭友儉：正畸醫(yī)師會根據(jù)患者牙頜畸形的具體情況，推薦適合的矯治器給患者和家長選擇。

記者：早期矯治有哪些注意事項？

彭友儉：兒童早期矯治的基本原則是預(yù)防和阻斷，分析遺傳生長軌跡，發(fā)現(xiàn)造成錯頜畸形的環(huán)境因素，并非盲目地對發(fā)育中的頜骨、肌肉、牙根和牙槽骨進(jìn)行干涉，而是應(yīng)用生長發(fā)育的理論知識因勢利導(dǎo)，取得安全有效的阻斷，促進(jìn)牙頜面骨骼和軟組織進(jìn)行正常的生長發(fā)育。

應(yīng)注意以下幾個方面：

1. 矯治的安全性：①在矯治過程中應(yīng)注意牙根的發(fā)育長度等；②注意矯治器的副作用。彭友儉教授認(rèn)為，“任何矯治器都有副作用”，包括功能矯治器也有副作用。在矯治過程中，正畸醫(yī)師應(yīng)充分利用優(yōu)勢，減少或者規(guī)避矯治器的副作用；

2. 矯治的復(fù)雜性：彭友儉教授認(rèn)為，早期矯治是很復(fù)雜的治療，并不像傳統(tǒng)所說的“簡單”。不對兒童生長發(fā)育進(jìn)行評估而盲目開展早期矯治，是極不負(fù)責(zé)任的。

3. 早期矯治是通過簡單的矯治器糾正兒童在生長發(fā)育中的錯頜畸形，但是早期矯治并不能一勞永逸，還可能需要配合二期矯治；

4. 早期矯治的時間一般為6~12個月，避免過長時間佩戴矯治器或?qū)和M(jìn)行過度矯治，影響兒童自身生長發(fā)育；

5. 對處于生長發(fā)育高峰前期或高峰期的兒童進(jìn)行矯治，可能存在某些錯頜畸形表達(dá)不充分或未完全表達(dá)的情況，因此正確的診斷十分關(guān)鍵，治療的目的、采用的矯治手段以及預(yù)后都應(yīng)慎重考慮；

6. 醫(yī)師應(yīng)意識到早期矯治的局限性，即只能解決兒童局部或部分錯頜畸形的問題，仍需定期隨訪觀察兒童牙頜及顱面的生長發(fā)育情況；

7. 早期矯治的矯治器多為活動矯治器，對患兒及家長的配合度要求高，合作程度的好壞同樣是早期矯治成功與否的重要關(guān)鍵。

彭友儉教授總結(jié)，“合理早期矯治，效果事半功倍；不當(dāng)早期矯治，效果事倍功半”。

記者：對于目前涌現(xiàn)出的各種各樣的早期矯治的工具與方法，您對此有何看法？

彭友儉：透明隱形矯治技術(shù)的出現(xiàn)為錯頜畸形早期矯治帶來了新變化，可以精準(zhǔn)實現(xiàn)牙齒整平排齊，誘導(dǎo)形成良好的牙弓形態(tài)，為恒牙萌出提供更多間隙等。但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：透明隱形矯治技術(shù)暫時不能用于較嚴(yán)重的骨性畸形和嚴(yán)重的正畸病例。

對于市面上出現(xiàn)的硅膠類正畸裝置，彭友儉教授認(rèn)為不能稱之為“矯治器”，而應(yīng)該叫做“肌功能訓(xùn)練器”。這類訓(xùn)練器雖然在糾正部分替牙期不良習(xí)慣或輕度錯頜畸形上有一定效果，但并不適用于所有兒童。總體來說，它糾正錯頜畸形的能力有限，須配合正確的肌功能訓(xùn)練來糾正不良的口頜肌功能習(xí)慣。若使用不當(dāng)反而可能耽誤治療或造成新的錯頜畸形，不宜過度夸大其功效。

早期矯治的核心是醫(yī)師正確的矯治理念與技術(shù)，而不是矯治器。早期矯治的矯治器選擇應(yīng)以簡單、有效、價低為基本原則，醫(yī)師選擇矯治器時應(yīng)考慮佩戴舒適性與矯治效率間的平衡、早期矯治有效性與矯治效益大小間的平衡。（通訊員李熙嵚）