2025年荊門市醫保基金管理突出問題專項整治行動開展以來，市縣兩級醫保部門按照要求對統籌區內定點醫藥機構開展現場檢查，現對檢查期間發現的典型案件曝光如下：

（一）掇刀區某民營醫院騙取

醫療保障基金支出案

2024年12月，荊門市醫療保障局在打擊欺詐騙保“百日行動”中，對掇刀區某民營醫院進行了檢查，發現該院存在虛記收費、掛床住院、偽造病歷文書的醫療行為，主要表現為：患者無DR影像檢查報告，無相應的DR檢查影像數據收取費用；住院患者實際病情與住院天數和病歷記錄不相符；患者住院期間卡口信息顯示多天多次不在病區，部分病歷體溫表上測量時間與卡口采集時間重疊。以上違規問題共計涉及不合理收取費用11479.93元，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條和第二十條的規定，處理結果如下：1.責令該院改正違法行為并退回醫保基金11479.93元；2.處罰款31569.81元；3.暫停該院6個月涉及醫療保障基金使用的住院醫療服務。

（二）東寶區某民營醫院騙取

醫療保障基金支出案

2024年12月，荊門市醫療保障局在打擊欺詐騙保“百日行動”中，對東寶區某民營醫院進行了檢查，發現該醫院存在串換項目收費、超標準收費、超醫保支付范圍用藥等行為。東寶區醫保局依據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《2024年荊門市醫療保障定點醫療機構服務協議》規定，處理結果如下：1.中止醫保服務協議；2.約談主要負責人，限期整改；3.責令退回損失的醫保基金52112.6元。目前，涉及資金已全部退回。

（三）京山某醫院違法使用醫保基金案

2024年11月，荊門市醫療保障局“百日行動”交叉檢查組執法人員在對京山某醫院進行監督檢查時，發現該院在2022年1月1日至2023年12月31日期間存在“不合理收費、重復收費、超限制用藥、偽造變造資料”等違法違規行為，涉及一般違法違規金額210707.07元、欺詐騙保金額955元。依據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等相關規定，對該院自2024年12月26日至2025年4月1日期間作出了中止協議的處理；調查期間該院積極整改、配合調查、退還違規基金，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，責令該院改正，約談相關責任人，并作出了如下行政處罰：1.處一般違法違規行為造成損失金額1.5倍罰款，計：316060.61元；2.欺詐騙保行為造成損失金額3.5倍罰款，計：3342.50元；3.責令該院暫停相關科室6個月涉及醫療保障基金使用的醫療服務。

（四）鐘祥某醫院違規使用醫保基金案

2024年8月，鐘祥市醫保局發現鐘祥某專科醫院存在超標準收費、超頻次收費、不合理收費、串換收費、重復收費、限制性用藥、分解入院等11條違規項目，違規使用醫保基金961772.7元。鐘祥市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，責令其改正違法行為并作出退回違規醫保基金961772.7元、罰款1130358.1元的行政處罰。

（五）鐘祥某醫院違規使用醫保基金案

2024年11月，在打擊欺詐騙保“百日行動”中，荊門市檢查組發現鐘祥某醫院存在虛構醫療服務項目收費、串換項目收費、重復收費等11條違規項目，違規使用醫保基金188290.4元。鐘祥市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，責令其改正違法行為并作出退回違規醫保基金188290.4元、罰款236161元的行政處罰。

（六）沙洋縣某民營醫院違法使用醫保基金案

2024年11月，荊門市醫保局在開展全市打擊欺詐騙保“百日行動”中，組織交叉檢查組對該醫院進行檢查，發現11個檢驗項目存在超標準收費，超醫保目錄限制條件使用3個注射劑藥品，涉及造成醫保基金損失147079元。2025年2月21日，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，沙洋縣醫保局作出行政處罰，目前損失的醫保基金147079元已全部追回。

（七）沙洋縣某民營醫院違法使用醫保基金案

2024年11月，荊門市醫保局在開展全市打擊欺詐騙保“百日行動”中，先派駐交叉檢查組檢查，后荊門市醫保局又派駐直屬檢查組并聯合市公安局提級檢查，發現該院5個檢驗項目存在超標準收費，超醫保目錄限制條件使用1個注射劑藥品，3名職工護士掛床住院，住院期間同時上崗工作，并出現在自己病歷和其他病人病歷上簽字的情形，涉及造成醫保基金損失51702.67元。2025年4月8日，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，沙洋縣醫保局作出行政處罰，目前損失的醫保基金51702.67元已全部追回。