5月6日

黃石市醫療保障局

曝光6起違法違規使用醫保基金

典型案例

一、大冶朋仁醫院違規使用醫保基金案

根據國家飛檢組移交線索，經大冶市醫保局進一步調查，發現大冶朋仁醫院存在虛計費用、過度檢查、重復收費等違規使用醫保基金的行為。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《湖北省基本醫療保障定點醫療機構服務協議》，對該院作出如下處理：追回醫保基金損失金額728609.70元；處罰款1104260.19元；解除醫保定點服務協議；禁止該院法定代表人及主要負責人5年內從事定點醫藥機構管理活動；將涉及欺詐騙保問題移送公安、衛健、市場監管部門處理。

二、陽新縣國藥有限責任公司陽新新興大藥房違規使用醫保基金案

在“百日行動”專項檢查中，發現陽新縣國藥有限責任公司陽新新興大藥房存在超醫保限定條件用藥、限性別用藥、進銷存不符、將生活物資串換成醫保目錄內藥品結算等違規問題。依據《湖北省醫療保障定點零售藥店服務協議》和《湖北省職工醫保門診統籌服務補充協議》相關規定，追回醫保基金損失423167.25元，對將生活物資串換成醫保目錄內藥品結算問題處違約金9208.5元，中止醫保定點服務協議3個月，并解除職工醫保門診統籌服務補充協議，自補充協議解除之日起1年內不得再次申請門診統籌。

三、黃石港區國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司黃石時珍本草堂店違規使用醫保基金案

在“百日行動”專項檢查中，發現國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司黃石時珍本草堂店存在超醫保限定條件用藥、限性別用藥、藥量超標、醫保結算憑證與處方不符、虛記醫保費用、滯留社保卡、無人購藥（先遠程掃描藥品支付碼再通過刷社保卡結算）等違規問題。依據《湖北省醫療保障定點零售藥店服務協議》和《湖北省職工醫保門診統籌服務補充協議》相關規定，追回醫保基金損失169072.64元，對虛記醫保費用等嚴重違約問題處違約金24333元，中止醫保定點服務協議3個月，并解除職工醫保門診統籌服務補充協議，自補充協議解除之日起1年內不得再次申請門診統籌。

四、西塞山區仁善濟診所違規使用醫保基金案

在“百日行動”專項檢查中，發現仁善濟診所存在出借醫保結算系統為非異地醫保定點醫療機構進行醫保費用結算、超醫保限定條件用藥、超標準收費等違規問題。依據《湖北省基本醫療保障定點醫療機構服務協議》等相關規定，追回醫保基金損失9070.15元，對出借醫保結算系統等嚴重違約問題處違約金8015.00元，并解除該診所醫保定點服務協議。

五、下陸區愛康源大藥房違規使用醫保基金案

在“百日行動”專項檢查中，發現愛康源大藥房存在超量用藥、超標準收費、參保人員不在現場藥店工作人員自行輸入密碼刷卡等違規問題。依據《湖北省醫療保障定點零售藥店服務協議》和《湖北省職工醫保門診統籌服務補充協議》相關規定，追回醫保基金損失65180.83元，對參保人員不在現場藥店工作人員自行輸入密碼刷卡等嚴重違約問題處違約金5900.41元，中止醫保定點服務協議3個月，并解除職工醫保門診統籌服務補充協議，自補充協議解除之日起1年內不得再次申請門診統籌。

六、開發區·鐵山區啟勝口腔門診部違規使用醫保基金案

經查，該診所存在出借醫保系統為非定點口腔診所進行醫保結算、虛記醫療費用、違規串換、超標準收費等違規問題。依據《湖北省基本醫療保障定點醫療機構服務協議》等相關規定，追回醫保基金損失216001.2元，對虛記醫療費用、違規串換違規問題等嚴重違約問題處違約金114371.3元，并解除該診所醫保定點服務協議。