為進一步規范

定點藥店使用醫保基金行為

嚴厲打擊違法違規使用醫保基金行為

更好地發揮警示教育作用

7日

市醫療保障局曝光9起

違法違規使用醫保基金案例

案例一：國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司黃石時珍益康國藥店及國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司黃石時珍百事威分店醫保卡套現詐騙案

2022年9月，黃石市醫保局根據群眾舉報線索，通過大數據比對分析，鎖定國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司黃石時珍益康國藥店和國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司黃石時珍百事威分店存在醫保卡套現違法違規行為，依據相關規定，將案件線索移送黃石市公安局，對涉案的兩家定點零售藥店暫時中止醫保服務協議處理。公安機關現己完成該案全部偵辦工作，移交檢察機關審查起訴。

案例二：黃石晴安醫藥連鎖有限公司三六藥房醫保違規案

2023年7月，大冶市醫保局在專項檢查中，發現該藥房存在“進銷存”數據賬實不符問題、參保人員死亡后繼續享受醫保待遇等違規問題，涉及醫保違規金額9063.94元。根據《湖北省醫療保障定點零售藥店服務協議 (2022年版)》相關規定，視違規情節，對該藥房作如下處理：約談相關責任人，督促限期整改；追回違規費用9063.94元，扣除違約金9063.94元，并中止醫保協議2個月。

案例三：國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司大冶同馨堂藥店醫保違規案

2023年7月，大冶市醫保局在專項檢查中，發現該藥店存在“進銷存”數據賬實不符問題，涉及醫保違規金額20200元。根據《湖北省醫療保障定點零售藥店服務協議 (2022年版)》、《湖北省職工醫保門診統籌服務協議》相關規定，視違規情節，對該藥店作如下處理：約談相關責任人，追回違規費用20200元，并督促限期整改；整改期間暫停職工醫保門診統籌結算業務。

案例四：湖北吳都惠美家大藥房有限公司醫保違規案

2023年11月，陽新縣醫保局在專項檢查中，發現該藥房存在藥品串換、處方用藥與醫保系統刷卡不一致、銷售價格高于備案價格、無銷售記錄等違規問題，涉及金31008.60元。根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《湖北省醫療保障定點零售藥店服務協議 (2022年版)》、《湖北省職工醫保門診統籌服務協議》等相關規定，視違規情節，對該藥房作如下處理：約談相關責任人，督促限期整改；追回違規費用31008.60元，中止醫保協議1個月。

案例五：陽新縣萬興堂大藥房有限公司醫保違規案

2023年11月，陽新縣醫保局在專項檢查中，發現該藥房存在內部員工違規刷卡、串換藥品等違規問題，涉及金額42581.08元（其中職工醫保35625.09元，城鄉居民醫保6955.99元）。根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》、《湖北省醫療保障定點零售藥店服務協議 (2022年版)》、《湖北省職工醫保門診統籌服務協議》等相關規定，視違規情節，對該藥房作如下處理：約談相關責任人，督促限期整改；追回違規費用42581.08元，中止醫保協議1個月。

案例六：黃石品眾口腔醫療科技有限公司品眾口腔醫院醫保違規案

2022年10月，黃石港區醫保局在專項整治中，發現該院存在診療項目重復收費、超標準收費的違規問題，涉及金額 25607元。根據《湖北省基本醫療保障定點醫療機構服務協議》（2022年版）有關規定，視違規情節，對該院作出如下處理：約談主要負責人，督促限期整改；追回違規費用 25607元，并扣除違約金25607元。

案例七：黃石上窯新橙口腔門診部醫保違規案

2023年5月，西塞山區醫保局在日常檢查中，發現該門診部存在未有效核驗參保人員醫療保障憑證造成冒名就醫的違規行為，涉及金額15000元。根據《湖北省醫療保障定點醫療機構服務協議（2022年版）》相關規定，視違規情節，對該門診部作如下處理：約談主要負責人，督促限期整改；追回違規費用15000元，并扣除違約金15000元。

案例八：湖北晴安醫藥連鎖有限公司黃石華鼎分店醫保違規案

2023年8月，下陸區醫保局在打擊欺詐騙保專項整治中，發現該分店普通門診購藥存在“先藥后方”等違規行為，涉及金額2007.09元。根據《湖北省醫療保障定點零售藥店服務協議(2022年版)》相關規定，視違規情節，對該分店作出如下處理：約談主要負責人，督促限期整改；追回醫保基金2007.09元，并扣除違約金2007.09元。

案例九：黃石養天和新世紀醫藥連鎖有限公司百花藥店醫保違規案

2023年8月，開發區·鐵山區醫保局在日常檢查時，現場發現該藥店一例串刷生活用品的違規行為，同時還存在部分藥品未提前備案、藥品系統庫存與實物賬實不符等違規問題。根據《湖北省醫療保障定點零售藥店協議（2022版）》相關規定，視違規情節，對該藥店作如下處理：約談主要負責人，督促限期整改；追回違規費用276.6元，扣除違約金919.8元，并中止醫保協議3個月。